<HTML>
    <HEAD>
        <TITLE>แบบกรอกประวัติผู้ป่วยใหม่</TITLE>
        <style type='text/css'>
            .input1 { font: 9px MS Sans Serif;  background: black;}
            .input2 { font: 15px MS Sans Serif; color: black;
                      BORDER-BOTTOM: black solid thin;
                      BORDER-LEFT: thin;
                      BORDER-RIGHT:thin;
                      BORDER-TOP: thin;
                      background: white;}
            .input3 { font: 15px MS Sans Serif; color: black;
                      BORDER-BOTTOM: black solid thin;
                      BORDER-LEFT: black solid thin;
                      BORDER-RIGHT:black solid thin;
                      BORDER-TOP: black solid thin;
                      background: white;}
            .button { font: 15px MS Sans Serif; color: white;}
        </style>
    </HEAD>

    <BODY bgcolor="#013178">
        <form action='' method='post' enctype='multipart/form-data'>
            <table width=778  border=0	 cellPadding=0 cellSpacing=0 align="center" class="ui-state-default ui-corner-all">
                <! table 2->
                <tr><td><br>
                        <table width=100%  border=0 cellPadding=0 cellSpacing=0>
                            <tr>
                                <td width=600 align="center"><font size=+2>
                                        &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
                                        &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
                                        &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
                                        <b>แบบกรอกประวัติผู้ป่วยใหม่</b></font></td>
                                <td width=130>HN <input type=text class=input2 size=15	name='hn'></td>

                            </tr>                           
                        </table>
                    </td></tr>
                <! table 2->

                <! table 3->
                <tr><td><br>
                        <table width=100%  border=0 cellPadding=0 cellSpacing=0>
                            <tr>
                                <td>&nbsp</td>
                                <td>

                                    <b>ชื่อ </b>  <input type=text class=input2 size=30 name='name'>&nbsp;&nbsp;
                                    <b>นามสกุล </b> <input type=text class=input2 size=35 name='surname'>&nbsp;&nbsp;
                                    <b>เพศ</b>
                                    [<input type='radio' name='sex' value=1>] ชาย
                                    [<input type='radio' name='sex' value=2>] หญิง
                                </td></tr>
                        </table>
                    </td></tr>
                <! table 3->

                <! table 4->

                <tr><td>
                        <table width=100%  border=0 cellPadding=0 cellSpacing=0>
                            <tr>
                                <td>&nbsp</td>
                                <td width=99%><b>เลขที่บัตรประชาชน / บัตรข้าราชการ&nbsp;</b>
                                    <input type=text class=input3 size=1 name='id1' maxlength=1> -
                                    <input type=text class=input3 size=1 name='id2' maxlength=1>
                                    <input type=text class=input3 size=1 name='id3' maxlength=1>
                                    <input type=text class=input3 size=1 name='id4' maxlength=1>
                                    <input type=text class=input3 size=1 name='id5' maxlength=1> -
                                    <input type=text class=input3 size=1 name='id6' maxlength=1>
                                    <input type=text class=input3 size=1 name='id7' maxlength=1>
                                    <input type=text class=input3 size=1 name='id8' maxlength=1>
                                    <input type=text class=input3 size=1 name='id9' maxlength=1>

                                    <input type=text class=input3 size=1 name='id10' maxlength=1> -
                                    <input type=text class=input3 size=1 name='id11' maxlength=1>
                                    <input type=text class=input3 size=1 name='id12' maxlength=1> -
                                    <input type=text class=input3 size=1 name='id13' maxlength=1>
                                </td></tr></table>
                    </td></tr>
                <! table 4->

                <! table 5->
                <tr><td>
                        <table width=100%  border=0 cellPadding=0 cellSpacing=0>
                            <tr>
                                <td>&nbsp;</td>
                                <td  width=99%><b>เกิดวันที่ </b>

                                    <input type=text class=input2 size=3 maxlength=2 name='date_birth'>&nbsp;&nbsp;
                                    <b>เดือน </b> <input type=text class=input2 size=10 name='month_birth'>&nbsp;&nbsp;
                                    <b>พ.ศ. </b> <input type=text class=input2 size=10 maxlength=4 name='year_birth'>&nbsp;&nbsp;
                                    <b>อายุ </b> <input type=text class=input2 size=10 maxlength=3 name='age'>&nbsp;&nbsp;
                                </td></tr>
                        </table>
                        <! table 5->

                        <! table 6->
                <tr><td>
                        <table width=100%  border=0 cellPadding=0 cellSpacing=0 >

                            <tr>
                                <td>&nbsp;</td>
                                <td  width=99%><b>ที่อยู่ปัจจุบัน</b>&nbsp;
                                    เลขที่ <input type=text class=input2 size=6 name='no_homes'>&nbsp;&nbsp;
                                    หมู่ที่ <input type=text class=input2 size=3 name='m_homes'>&nbsp;&nbsp;
                                    ถนน <input type=text class=input2 size=19 name='road_homes'>&nbsp;&nbsp;
                                    ตำบล <input type=text class=input2 size=19 name='t_homes'>&nbsp;&nbsp;
                                    อำเภอ <input type=text class=input2 size=19 name='a_homes'>&nbsp;&nbsp;
                                </td></tr>
                        </table>
                        <! table 6->

                        <! table 6->
                <tr><td>
                        <table width=100%  border=0 cellPadding=0 cellSpacing=0>
                            <tr>
                                <td>&nbsp;</td>
                                <td  width=99%>
                                    จังหวัด <input type=text class=input2 size=20 name='province_homes'>&nbsp;&nbsp;
                                    รหัสไปรษณีย์ <input type=text class=input2 size=15 maxlength=5 name='post_homes'>&nbsp;&nbsp;
                                    โทรศัพท์ที่บ้าน <input type=text class=input2 size=17 name='tel_homes'>&nbsp;&nbsp;
                                    ที่ทำงาน <input type=text class=input2 size=17 name='tel_work'>&nbsp;&nbsp;
                                </td></tr>
                        </table>

                        <! table 6->

                        <! table 7->
                <tr><td>
                        <table width=100%  border=0 cellPadding=0 cellSpacing=0 >
                            <tr>
                                <td>&nbsp;</td>
                                <td  width=99%><b>ที่อยู่ตามสำเนาทะเบียนบ้าน</b>&nbsp;
                                    เลขที่ <input type=text class=input2 size=7 name='no_home'>&nbsp;&nbsp;
                                    หมู่ที่ <input type=text class=input2 size=4 name='m_home'>&nbsp;&nbsp;
                                    ถนน <input type=text class=input2 size=19 name='road_home'>&nbsp;&nbsp;
                                    ตำบล <input type=text class=input2 size=19 name='t_home'>&nbsp;&nbsp;

                                </td></tr>
                        </table>
                    </td></tr>
                <! table 7->

                <! table 8->
                <tr><td>
                        <table width=100%  border=0	 cellPadding=0 cellSpacing=0>
                            <tr>
                                <td>&nbsp;</td>
                                <td  width=99%>
                                    อำเภอ <input type=text class=input2 size=19	name='a_home'>&nbsp;&nbsp;
                                    จังหวัด <input type=text class=input2 size=20
                                                   name='province_home'>&nbsp;&nbsp;
                                    รหัสไปรษณีย์ <input type=text class=input2 size=15 maxlength=5
                                                        name='post_home'>&nbsp;&nbsp;

                                </td></tr>
                        </table>
                    </td></tr>
                <! table 8->

                <! table 9->
                <tr><td>
                        <table width=100%  border=0	 cellPadding=0 cellSpacing=0>
                            <tr>
                                <td>&nbsp;</td>
                                <td  width=99% align=center><b>
                                        อาชีพ <input type=text class=input2 size=25	name='job'>&nbsp;&nbsp;
                                        เชื้อชาติ <input type=text class=input2 size=15	name='nation'>&nbsp;&nbsp;
                                        ศาสนา <input type=text class=input2 size=15
                                                     name='religion'>&nbsp;&nbsp;

                                    </b>
                                </td></tr>
                        </table>
                    </td></tr>
                <! table 9->

                <! table 10->
                <tr><td>
                        <table width=100%  border=0	 cellPadding=0 cellSpacing=0>
                            <tr>
                                <td>&nbsp;</td>
                                <td  width=99%><b>
                                        ประเภทผู้ป่วย&nbsp;
                                        [<input type='radio' name='type' value=1>] เบิกได้&nbsp;

                                        [<input type='radio' name='type' value=2>] เบิกไม่ได้&nbsp;
                                        [<input type='radio' name='type' value=3>] มีประกัน&nbsp;
                                        <input type=text class=input2 size=15	name='type_name'>&nbsp;&nbsp;
                                        [<input type='radio' name='type' value=4>] มีบัตรอื่นๆ(ระบุ)&nbsp;
                                        <input type=text class=input2 size=15	name='type_etc'>&nbsp;&nbsp;
                                    </b>
                                </td></tr>
                        </table>
                    </td></tr>
                <! table 10->

                <! table 11->
                <tr><td>
                        <table width=100%  border=0	 cellPadding=0 cellSpacing=0>
                            <tr>
                                <td>&nbsp;</td>
                                <td  width=99%><b>
                                        ชื่อมารดา <input type=text class=input2 size=50
                                                         name='mother_name'>&nbsp;&nbsp;
                                        ชื่อบิดา <input type=text class=input2 size=50
                                                        name='father_name'>&nbsp;&nbsp;
                                    </b>
                                </td></tr>
                        </table>
                    </td></tr>
                <! table 11->

                <! table 12->

                <tr><td>
                        <table width=100%  border=0	 cellPadding=0 cellSpacing=0>
                            <tr>
                                <td>&nbsp;</td>
                                <td  width=99%><b>
                                        ชื่อคู่สมรส <input type=text class=input2 size=25
                                                           name='bud_name'>&nbsp;&nbsp;
                                        สถานภาพสมรส</b>&nbsp;&nbsp;
                                    [<input type='radio' name='married' value=1>] โสด&nbsp;
                                    [<input type='radio' name='married' value=2>] คู่&nbsp;
                                    [<input type='radio' name='married' value=3>] แยกกันอยู่&nbsp;

                                    [<input type='radio' name='married' value=4>] หย่า&nbsp;
                                    [<input type='radio' name='married' value=5>] หม้าย&nbsp;
                                </td></tr>
                        </table>
                    </td></tr>
                <! table 12->

                <! table 13->
                <tr><td>
                        <table width=100%  border=0	 cellPadding=0 cellSpacing=0>
                            <tr>
                                <td>&nbsp;</td>
                                <td  width=30%><b>

                                        หมู่เลือด <input type=text class=input2 size=15
                                                         name='group_name'>&nbsp;&nbsp;</b>
                                </td>
                                <td width=35%>
                                    <b>แพ้ยา <input type=text class=input2 size=25
                                                    name='no_phar'>&nbsp;&nbsp;</b>
                                </td>
                                <td width=35%>
                                    <b>โรคประจำตัว <input type=text class=input2 size=25
                                                          name='priv_name'>&nbsp;&nbsp;</b>
                                </td>
                            </tr>

                            <tr>
                                <td>&nbsp;</td>
                                <td>
                                    [<input type='checkbox' name='blood' value=1>] ไม่ทราบหมู่เลือด&nbsp;

                                </td>
                                <td>
                                    [<input type='checkbox' name='phar' value=1>] ไม่เคยแพ้ยา&nbsp;
                                </td>
                                <td>
                                    [<input type='checkbox' name='priv' value=1>] ไม่มีโรคประจำตัว&nbsp;
                                </td>
                        </table>
                    </td></tr>
                <! table 13->

                <! table 14->
                <tr><td>

                        <table width=100%  border=0 cellPadding=0 cellSpacing=0>
                            <tr>
                                <td>&nbsp;</td>
                                <td  width=99%><b>
                                        ชื่อญาติที่ติดต่อได้ <input type=text class=input2 size=70
                                                                    name='cont_name'>&nbsp;&nbsp;</b>
                                </td></tr>
                        </table>
                    </td></tr>
                <! table 14->

                <! table 15->
                <tr><td>
                        <table width=100%  border=0	 cellPadding=0 cellSpacing=0>
                            <tr>
                                <td>&nbsp;</td>
                                <td  width=99%>

                                    เกี่ยวข้องเป็น &nbsp;&nbsp;
                                    [<input type='radio' name='cont_type' value=1>] บิดา&nbsp;
                                    [<input type='radio' name='cont_type' value=2>] มารดา&nbsp;
                                    [<input type='radio' name='cont_type' value=3>] สามี&nbsp;
                                    [<input type='radio' name='cont_type' value=4>] ภรรยา&nbsp;
                                    [<input type='radio' name='cont_type' value=5>] บุตร&nbsp;

                                    [<input type='radio' name='cont_type' value=6>] นายจ้าง&nbsp;
                                    [<input type='radio' name='cont_type' value=7>] อื่นๆ(ระบุ)&nbsp;
                                    <input type='text' name='cont_type_name' class=input2 size=13>
                                </td></tr>
                        </table>
                    </td></tr>
                <! table 15->

                <! table 16->
                <tr><td>
                        <table width=100%  border=0	 cellPadding=0 cellSpacing=0>
                            <tr>
                                <td>&nbsp;</td>

                                <td  width=99%><b>ที่อยู่ของญาติที่ติดต่อได้</b>&nbsp;
                                    เลขที่ <input type=text class=input2 size=7
                                                  name='no_cont'>&nbsp;&nbsp;
                                    หมู่ที่ <input type=text class=input2 size=4	name='m_cont'>&nbsp;&nbsp;
                                    ถนน <input type=text class=input2 size=19  name='road_cont'>&nbsp;&nbsp;
                                    ตำบล <input type=text class=input2 size=19	name='t_cont'>&nbsp;&nbsp;
                                </td></tr>
                        </table>
                    </td></tr>
                <! table 16->

                <! table 17->
                <tr><td>

                        <table width=100%  border=0 cellPadding=0 cellSpacing=0>
                            <tr>
                                <td>&nbsp;</td>
                                <td  width=99%>
                                    อำเภอ <input type=text class=input2 size=19	name='a_cont'>&nbsp;&nbsp;
                                    จังหวัด <input type=text class=input2 size=20
                                                   name='province_cont'>&nbsp;&nbsp;
                                    รหัสไปรษณีย์ <input type=text class=input2 size=15 maxlength=5
                                                        name='post_cont'>&nbsp;&nbsp;
                                    โทรศัพท์ <input type=text class=input2 size=15
                                                    name='tel_cont'>&nbsp;&nbsp;
                                </td></tr>
                        </table>
                    </td></tr>
                <! table 17->

                <! table 18->
                <tr><td>
                        <table width=100%  border=0	 cellPadding=0 cellSpacing=0>
                            <tr>
                                <td>&nbsp;</td>
                                <td  width=70%>
                                    <hr width=100%>
                                </td>

                                <td>
                                    <table border=1 align=center>
                                        <tr><td>
                                                <b>น้ำหนัก <input type=text class=input2 size=19
                                                                  name='weight'>&nbsp;&nbsp;</b>
                                            </td></tr></table>

                                </td>

                            </tr>
                        </table>
                    </td></tr>
                <! table 18->

                <! table 19->
                <tr><td>
                        <table width=100%  border=0	 cellPadding=0 cellSpacing=0>
                            <tr>
                                <td>&nbsp;</td>
                                <td>
                                    <table border=0>

                                        <tr><td><b>ประวัติการสูบบุหรี่</b></td>
                                            <td>[<input type='radio' name='smoke' value=1>] สูบ&nbsp;</td>

                                            <td>[<input type='radio' name='smoke' value=2>] ไม่สูบ&nbsp;</td>
                                        </tr>

                                        <tr><td><b>ประวัติการดื่มสุรา</b></td>
                                            <td>[<input type='radio' name='whis' value=1>] ดื่ม&nbsp;</td>
                                            <td>[<input type='radio' name='whis' value=2>] ไม่ดื่ม&nbsp;</td>
                                        </tr>

                                        <tr><td><b>ประวัติการรักษาวัณโรค</b></td>

                                            <td>[<input type='radio' name='lunged' value=1>] เคย&nbsp;</td>
                                            <td>[<input type='radio' name='lunged' value=2>] ไม่เคย&nbsp;</td>
                                        </tr>

                                        <tr><td><b>ประวัติยาเสพติด</b></td>
                                            <td>[<input type='radio' name='druged' value=1>] เคย&nbsp;</td>
                                            <td>[<input type='radio' name='druged' value=2>] ไม่เคย&nbsp;</td>
                                        </tr>

                                        <tr>
                                            <td>[<input type='checkbox' name='drug_type' value=1>]
                                                เฮโรอีนฉีดเข้าเส้น&nbsp;</td>
                                            <td>[<input type='checkbox' name='drug_type' value=2>] กัญชา&nbsp;</td>
                                            <td>[<input type='checkbox' name='drug_type' value=3>]
                                                ใบกระท่อม&nbsp;</td>
                                        </tr>

                                        <tr>
                                            <td>[<input type='checkbox' name='drug_type' value=4>] ยาทัมใจ&nbsp;</td>

                                            <td>[<input type='checkbox' name='drug_type' value=5>] ยาม้า&nbsp;</td>
                                            <td>[<input type='checkbox' name='drug_type' value=6>]
                                                ยาประสาทนอแรด&nbsp;</td>
                                        </tr>

                                        <tr>
                                            <td>[<input type='checkbox' name='drug_type' value=7>] อื่นๆ&nbsp;</td>
                                            <td><input type=text class=input2 size=19	name='etc_drug'></td>
                                            <td>&nbsp;</td>
                                        </tr>

                                        <tr>

                                            <td align=right>ระยะเวลาที่ติด&nbsp;</td>
                                            <td><input type=text class=input2 size=10	name='ho_drug'>ปี</td>
                                            <td>เลิกเสพเมื่อ<input type=text class=input2 size=10
                                                                   name='ye_drug'>ปี</td>
                                        </tr>

                                    </table>


                                </td>
                            </tr>
                        </table>
                    </td></tr>
                <! table 19->

            </table>
            <BR><BR>
            <table align=center>
                <tr>
                    <td>
                        <input type=submit name=action value='ตกลง'>
                    </td>
                    <td>
                        <input type=reset value='เริ่มใหม่'>
                    </td>

                </tr></table>
        </form>
    </BODY>
</HTML>


